Žiadateľ		
Adresa	
Telefónne číslo	email	
Mesto Leopoldov
Hlohovská cesta 104/2
920 41 Leopoldov

Vec
Žiadosť o povolenie zvláštneho užívania miestnej komunikácie

V zmysle § 8 a § 18 zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov a § 11 a § 20 vyhlášky č. 35/1984 Zb., ktorou sa vykonáva zákon o pozemných komunikáciách (cestný zákon), týmto žiadame o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie

Na ulici		
Zvláštnym užívaním bude (označte): 	pretláčanie	prekopanie	využitie techniky
Pod niveletou vozovky bude uložený(označte):
	 vodovod	plynovod	kanalizácia	el. kábel	telekomun. kábel

Práce budú realizované v telese	komunikácie	chodníka	parkoviska
Povrchová úprava	liaty asfalt	asfaltobetón	betón	zámková dlažba 

Plocha ryhy výkopu	m2
Termín realizácie  	od	do	
Osoba zodpovedná za realizáciu:
Meno:	tel. kontakt	
Odôvodnenie žiadosti		
Zároveň beriem na vedomie, že vybavenie mojej žiadosti si vyžaduje súčinnosť iného orgánu štátnej správy (Okresného dopravného inšpektorátu v Trnave), a preto nie je možné vybaviť ju v bežnej 30 dňovej vybavovacej lehote, ale až po doručení stanoviska OR PZ ODI Trnava.
Svojím podpisom potvrdzujem, že súhlasím so spracovaním osobných údajov vymedzených v tejto žiadosti a v priložených prílohách v súlade so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov a s ich uložením a likvidáciou v súlade s platným registratúrnym poriadkom.

Podpis žiadateľa
Prílohy:
1.	Projektová dokumentácia – situácia 
2.	Plán organizácie dopravy + písomný záväzok (v prípade rozkopávky)
3.	Správny poplatok podľa pol. 82 písm.c) zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch

Žiadateľ		
Adresa	
Telefónne číslo	email	
Mesto Leopoldov
Hlohovská cesta 104/2
920 41 Leopoldov

Vec
Písomný záväzok

V zmysle § 20 ods. 6 vyhlášky č. 35/1984 Zb., ktorou sa vykonáva zákon č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov sa týmto zaväzujeme, 
že po dobu 36 mesiacov od ukončenia rozkopávky miestnej komunikácie........................................................, 
budeme priebežne a bez meškania zabezpečovať odstraňovanie porúch, ktoré vzniknú z nedokonalého spojenia vrstiev vozovky, alebo poklesom výplne výkopu a uhrádzať následné škody, ktorý vzniknú v dôsledku týchto porúch.

Súčasne sa zaväzujeme, že po uplynutí dohodnutého času (36 mesiacov) uhradíme náklady na vynaloženú zvýšenú údržbu miesta narušeného rozkopávkou.

	
Podpis žiadateľa

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.